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如何加强各级医保部门执法体系和能力建设?官方回应——
2021.07.30来源:青新社

  近日,国家医保局经商中央编办,对十三届全国人大四次会议第6644号建议进行了答复。针对吴桂华代表提出的《关于设立医疗保障基金监管执法队伍的建议》,国家医保局在答复中表示,党中央、国务院高度重视医保基金安全工作,国家医保局自组建以来,始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务,持续保持高压态势,构建基金监管长效机制,推动医保基金监管有法可依、依法行政。

  12个省份设立省级监管专职机构

  关于成立医疗保障基金监管专职机构,国家医保局表示,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求,各级医保部门积极推动医保基金监管能力建设。目前,全国已有北京、天津、河北、上海等12个省份在省级层面设立了医保基金监管专职机构,内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市、河北省遵化市(县级)、安徽省太和县等43个地市和100县(区、市)相继设立了基金监管专职机构,同时积极引入第三方力量参与基金监管,包括财务、法律、医学、信息等专业人员,基金监管力量得到加强。

  推动执法标准化、规范化

  关于医保基金执法标准体系,国家医保局表示,《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日正式实施,将医保基金监管纳入法制化管理轨道,明确规定了有关部门、医药机构及人员、参保人员等各方权利和责任。国家医保局在行政处罚、执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面集中研究制定了一批规范化管理文件,建立健全职责明晰、权威高效的基金监管规范标准体系,确保依法履职。

  行政处罚方面,印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》;执法权限方面,印发了《医疗行政执法证件管理办法》;执法文书方面,印发了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》;执法程序方面,《医保系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法(试行)》等也已印发实施。上述规范性文件的出台,推动了基金监管行政执法的标准化、规范化。

  健全协同执法工作机制

  关于建立部门联席机制,国家医保局表示,《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)明确提出,要适应医保管理服务特点,建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作机制。

  对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规和责任权限对有关单位和个人从严从重处理。2018年至2021年,国家医保局多次联合公安部、国家卫生健康委等部门,建立协作机制、联合惩戒机制等,共同督促指导定点医疗机构加强自查整改,联合开展抽查复查和飞行检查。许多地区结合实际建立了部门联席会议工作机制,探索建立一案多查、一案多处的工作机制。

  加强基层一线执法力量

  下一步,国家医保局将认真落实党中央、国务院决策部署,督促指导各地医保部门强化基金监管执法体系和能力建设。

  一是进一步压实各级医保局属地管理和执法主体责任,在严控机构编制规模和逐步清理消化现有事业性质执法队伍的同时,积极协调相关部门统筹利用现有机构编制资源,加强基层一线执法力量。

  二是在已颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》基础上,积极推动《医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规尽快出台,完善基金监管相关法律法规。

  三是进一步加强部门联合,完善商业保险公司等第三方机构参与医保基金监管工作机制,扎实推进医保基金日常监管、飞行检查等工作,并统筹推进智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等监管长效机制建设,多措并举防止基金“跑冒滴漏”,提高医保基金使用效益。

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